Dąbrówka Wielka, dnia ..............................

Dane inwestora

............................................................
imię i nazwisko/nazwa składającego wniosek
............................................................
adres zamieszkania/siedziny
............................................................
adres c.d.
............................................................
Gminny Zakład Komunalny
z/s w Dąbrówce Wielkiej
ul. Kościelna 6/8
95-100 Zgierz

1. Wniosek o wydanie warunków technicznych

Proszę o wydanie warunków technicznych rozbudowy sieci wodociągowej / podłączenia działki (niepotrzebne skreślić) nr ewid. ...................................................................... przy ul. ..................................................... w miejscowości ..................................................... do gminnej sieci wodociągowej / kanalizacyjnej (niepotrzebne skreślić)

Informacje o przeznaczeniu i sposobie wykorzystywania nieruchomości lub obiektu, który ma zostać przyłączony do sieci (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
□ mieszkalne/rekreacyjne     □ prowadzenie dzialaności     □ inne (jakie?) ....................................
Określenie dobowego zapotrzebowania na wode do celów

bytowe technologiczne przeciwpożarowe inne (jakie?)
...................
       
z uwzględnieniem przepływów średniodobowych i maksymalnych godzinowych oraz wielkości wielkości ładunku zanieczyszczeń

Jakość ścieków (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)   □ brak       □ bytowe       □ przemysłowe
      □ deszczowe       □ inne (jakie?) .........................................................................................
Miesięczny/dobowy zrzut ścieków bytowych: ........................ przemysłowych: .......................

............................................................
podpis składającego wniosek

Załączniki:

  1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci wodociągowej lub kanalizacyjnej oraz innych obiektów i sieci uzgodnienia terenu.(mapka do celów lokalizacyjnych - Starostwo Powiatowe - ul. Długa 49)
  2. Informacja o stanie prawnym drogi przylegającej do działki (Urząd Gminy - ul. Łęczycka 4 - Zgierz)

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) informujemy, że
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Zakład Komunalny z/s w Dąbrówce Wielkiej, ul. Kościelna 6/8 95-100 Zgierz tel./fax: 42 717 80 76, 42 717 82 53 e-mail: biuro@gzkdabrowka.pl
  2. Kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych zapewniony jest pod adresem poczty elektronicznej iod@gzkdabrowka.pl oraz listownie na adres Administratora.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane:
    1. na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c RODO w celu rozpatrzenia wniosku i określenia warunków przyłączenia do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej i będą przetwarzane do czasu realizacji usługi przyłączenia do sieci lub do momentu zmiany osoby posiadającej tytuł prawny do nieruchomości,
    2. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO w celu realizacji usługi przyłączenia do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej na podstawie zawartej umowy lub działań na Pani/Pana żądanie przed zawarciem umowy i będą przetwarzane przez okres wynikający z przepisów prawa nałożonych na Administratora oraz dochodzenia roszczeń związanych z umową, obsługi skarg, reklamacji oraz zgłoszeń i będą przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń,
  4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale jest także niezbędne do realizacji w/w celów.
  5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie prawa (np. organy publiczne), podmioty, którym Administrator polecił przetwarzania danych osobowych na podstawie umów powierzenia (podmioty świadczące serwis i wsparcie dla Administratora np. informatycy), prawnicy oraz podmioty prowadzące działalność pocztową.
  6. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do Państw trzecich ani do organizacji międzynarodowych. Nie będą także podlegały profilowaniu ani nie będą przedmiotem zautomatyzowanych decyzji.
  7. Posiada Pani/Pan prawo: dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, żądania usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo do sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz prawo do żądania przeniesienia swoich danych.
  8. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na przetwarzanie jego danych osobowych do organu nadzoru – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.