Dąbrówka Wielka, dnia ..............................
............................................................
imię i nazwisko składającego wniosek
............................................................
adres
............................................................
adres c.d.
............................................................
Gminny Zakład Komunalny
z/s w Dąbrówce Wielkiej
ul. Kościelna 6/8
95-100 Zgierz

Zgłoszenie
rozpoczęcia prac przy budowie przyłącza
wodociagowego/kanalizacyjnego
(niepotrzebne skreślić)

Zgłaszam rozpoczęcie prac przy budowie przyłącza wodociągowego / kanału sanitarnego (niepotrzebne skreślić) do działki o numerze ewid. ........................................................................................................... w miejscowości ............................................................ przy ulicy ..............................................................

Niniejszym inforumije iż:

  1. Prace zostaną rozpoczęte dnia
    ................................................................................................................................................................
  2. Kierownikiem budowy będzie
    ................................................................................................................................................................
  3. Wykonawcą będzie: (nazwa i siedziba firmy lub czytelna pieczęć firmowa)
    ................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................
  4. Geodetą będzie:
    ................................................................................................................................................................

Dnia: ...........................................                                                       ........................................................

podpis składającego wniosek

2. Oświadczenie określające tytuł prawny do nieruchomości

Dotyczy nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka
nr ................................... położonej w ................................................................................ przy ulicy ..................................................................................................................................

Oświadczam, iż posiadam tytuł prawny do dysponowania nieruchomością, wynikający z:

  • własności
  • współwłasności (określenie udziału we współwłasności, wskazanie współwłaścicieli)
    • ...........................................................................................................................................
      ...........................................................................................................................................
  • dzierżawy
  • użytkowania wieczystego
  • trwałego zarządu
  • inne:(określenie formy prawnej np. pełnomocnictwo itp.)
    • ...........................................................................................................................................
      ...........................................................................................................................................

Dokumentem potwierdzającym powyższym tytuł prawny do nieruchomości jest:
(np. Numer aktu notarialnego, Księgi Wiczystej lub inny-jaki?)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Świadomy odpowiedzialnośc karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

............................................................
podpis składającego wniosek

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) informujemy, że
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Zakład Komunalny z/s w Dąbrówce Wielkiej, ul. Kościelna 6/8 95-100 Zgierz tel./fax: 42 717 80 76, 42 717 82 53 e-mail: biuro@gzkdabrowka.pl
  2. Kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych zapewniony jest pod adresem poczty elektronicznej iod@gzkdabrowka.pl oraz listownie na adres Administratora.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane:
    1. na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c RODO w celu rozpatrzenia wniosku i określenia warunków przyłączenia do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej i będą przetwarzane do czasu realizacji usługi przyłączenia do sieci lub do momentu zmiany osoby posiadającej tytuł prawny do nieruchomości,
    2. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO w celu realizacji usługi przyłączenia do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej na podstawie zawartej umowy lub działań na Pani/Pana żądanie przed zawarciem umowy i będą przetwarzane przez okres wynikający z przepisów prawa nałożonych na Administratora oraz dochodzenia roszczeń związanych z umową, obsługi skarg, reklamacji oraz zgłoszeń i będą przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń,
  4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale jest także niezbędne do realizacji w/w celów.
  5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie prawa (np. organy publiczne), podmioty, którym Administrator polecił przetwarzania danych osobowych na podstawie umów powierzenia (podmioty świadczące serwis i wsparcie dla Administratora np. informatycy), prawnicy oraz podmioty prowadzące działalność pocztową.
  6. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do Państw trzecich ani do organizacji międzynarodowych. Nie będą także podlegały profilowaniu ani nie będą przedmiotem zautomatyzowanych decyzji.
  7. Posiada Pani/Pan prawo: dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, żądania usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo do sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz prawo do żądania przeniesienia swoich danych.
  8. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na przetwarzanie jego danych osobowych do organu nadzoru – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.